Estudios complementarios en infecciones frecuentes de salas de Medicina Interna. HMC Dr. Carlos J Finlay (2005 – 2006). (página 2)

En sus inicios, el método
clínico era exclusivamente clínico, el laboratorio se
introdujo a finales del pasado siglo y desde un comienzo se
convirtió en un valiosísimo auxiliar del diagnóstico y del manejo integral de los
enfermos. Los análisis de cualquier tipo que sea, no solo
confirman unos diagnósticos y rechazan otros,
también rastrean enfermedades ocultas,
revelan posibilidades diagnósticas allí donde no
llega la sensibilidad de la clínica, asisten al
médico en el tratamiento de afecciones ya definidas,
proveen una ayuda pronóstica y tienen el valor de
tranquilizar tanto al enfermo como al médico. Son una
ayuda inapreciable, los usamos a diario y nos beneficiamos a
diario de su uso si son manejados racionalmente.

Los principios de una
adecuada utilización de la tecnología en el
método clínico según el profesor
Moreno Rodríguez son las siguientes:

• Selección correcta de los análisis.

• Hacer solo los necesarios.

• Sopesar los riesgos para el paciente.

• Analizar con el enfermo o los familiares todos aquellos
  análisis con riesgos, de manera cuidadosa y no
  iatrogénica.

• Saber interpretar sus resultados.

• Integrarlos críticamente a la clínica.

Si esto se hiciera siempre, no existirían problemas,
pero no sucede así, desafortunadamente (10-11).

Hemos podido constatar en nuestra práctica diaria con
gran frecuencia el uso inapropiado de los estudios
complementarios, con las implicaciones que ello tiene sobre los
costos y la
calidad de la
atención médica, los efectos
iatrogénicos y, peor aún, el error
médico.

Entre las evidencias del
deterioro del método clínico que existe en nuestro
tiempo
están las relacionadas con la selección
e interpretación de los estudios
complementarios. Por esta razón y, además, por
constituir las infecciones bacterianas la primera causa de
ingreso y muerte en
nuestros hospitales de nivel secundario, decidimos escoger este
tema como objeto de estudio.

INFORMACION
PREVIA.

EL MÉTODO CLÍNICO EN LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS.

Ante todo paciente con sospecha de infección es
válido realizar sistemáticamente una mecánica de trabajo que,
si bien no es diferente de la rutinaria en Medicina
Interna, incorpora algunas particularidades. Dicha mecánica ha sido resumida en las siglas de
PASEO. La palabra responde a las iniciales del paciente,
antecedentes, síndrome clínico, etiología y
organización.

PACIENTE:

Nada sustituye ni sustituirá a la buena historia clínica y
exploración del paciente.

En el enfoque de un paciente potencialmente infectado son
datos claves
la edad, el sexo, el
momento de aparición de las manifestaciones, la velocidad de
progresión de las mismas y la forma de
presentación. También lo son los datos obtenidos de
una exploración y de una observación detallada del enfermo. Cada
participante en un caso clínico debe obtener y valorar sus
propios datos, evitando la consulta sesgada, consistente en
proporcionar datos de un enfermo en un pasillo o en un despacho y
obligar a realizar un diagnóstico con ellos.

Además de otra multitud de precisiones y matices, la
historia clínica suele permitirnos terminar con una
clasificación de los pacientes en tres grandes grupos: los que
no tienen patología previa, los que tienen compromisos
defensivos locales y los que tienen compromisos defensivos
generales.

En estos últimos es importante distinguir los pacientes
inmunodeprimidos y, dentro de ellos, especialmente los que tienen
granulocitopenia grave (cifras inferiores a 500 granulocitos
/micro-litros).

ANTECEDENTES:

Simultáneamente con la obtención de las
historias, o a posteriori, el médico debe insistir en los
antecedentes de enfermedad del paciente, remontándose a su
nacimiento. Es necesario obtener una anamnesis detallada que
contenga datos sobre los viajes, las
costumbres, la exposición
a animales o a
entornos potencialmente contaminados y las condiciones de vida y
trabajo (4).

Se hace rutinario preguntarles sobre adicción a
drogas,
estancias en prisión o hábitos sexuales.

Los antecedentes familiares y del entorno personal del
paciente tienen un máximo interés y
no hace falta insistir en ello. Por último, se olvidan con
gran frecuencia preguntas de carácter e interés
epidemiológico, como historias de viajes o residencia de
los pacientes y la existencia de determinadas enfermedades en su
entorno geográfico.

La exploración física permite la
obtención de datos objetivos y la
corroboración de sospechas de la anamnesis.

SÍNDROME CLÍNICO:

La exploración y los datos de la historia
clínica nos permitirán completar la información del paciente y establecer ya un
diagnóstico sindrómico, dependiendo especialmente
de que existan o no datos de participación focal. Los
síndromes clínicos que reflejan enfermedades
infecciosas pertenecen a los diferentes aparatos o sistemas del
cuerpo, asociados con frecuencia al síndrome febril,
aunque no siempre existe focalización del cuadro
infeccioso.

Es de destacar que tan importante es establecer que exista una
participación de un órgano o sistema como no
encontrar datos focales, ya que ello restringe también las
posibilidades etiológicas del paciente.

AGENTES ETIOLÓGICOS:

La información sindrómica elaborada a partir de
los datos clínicos epidemiológicos del paciente,
permite aproximarnos al grupo de
agentes que pueden producir el cuadro. Veremos esto con
más detalle en el acápite de discusión de
los resultados.

ORGANIZACIÓN:

Junto a una buena historia clínica, exploración
física, la realización de un diagnóstico
sindrómico y la evaluación
presuntiva del microorganismo
o microorganismos más frecuentes responsables del cuadro
es preciso iniciar la
organización y obtención de muestras para la
realización de exámenes complementarios
confirmatorios.

La microbiología tradicional es lenta y muy
raramente proporciona diagnósticos inmediatos. No es menos
cierto, que tanto los clínicos con su ignorancia de los
recursos de
laboratorio y de las posibilidades de técnicas
rápidas, como los microbiólogos, con su tradicional
encierro en el mismo y su dedicación a preciosismos de
identificación, han contribuido en ocasiones a no obtener
las máximas posibilidades de un diagnóstico
rápido.

Afortunadamente va imponiéndose una proximidad cada vez
mayor de unos y otros y hoy es posible diagnosticar u orientar
con gran rapidez el tratamiento de una enfermedad infecciosa con
la ayuda de un laboratorio de microbiología medianamente
dotado.

La reina de las técnicas rápidas sigue siendo la
tinción, fundamentalmente la de Gram para bacterias y
las de detección de bacterias ácido-alcohol
resistentes (Ziehl o auramina rodamina). Junto a ello, las
técnicas de detección de antígenos o anticuerpo o las destinadas a
investigar la presencia de productos de
determinados microorganismos pueden facilitar enormemente las
cosas.

Realizando sistemáticamente el ejercicio mental que
hemos mencionado será posible haber reducido
considerablemente las posibilidades diagnósticas de un
paciente. A demás podríamos decidir, con verdadera
propiedad,
sobre la necesidad de comenzar o no un tratamiento antimicrobiano
de modo inmediato y, de ser así, escoger el agente o
grupos de agentes antimicrobianos que mejor pueden tratar el
microorganismo o microorganismos potencialmente responsables
(12-16).

En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico
se siguen los pasos del denominado método clínico.
De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la
comprobación objetiva de datos, o sea, a la recogida de
los signos, mediante la exploración
física.

Los distintos síntomas y signos se
agrupan en los síndromes, que suelen traducir una
alteración anatómica o funcional de un
órgano o sistema. Por último, entre las distintas
causas capaces de originar un síndrome concreto se
llega a precisar con las exploraciones complementarias una
posibilidad etiológica y se establece el
diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica.

Aunque durante decenios se han logrado avances espectaculares
en la profilaxis y tratamiento de las enfermedades infecciosas,
estas siguen siendo una causa importante de muerte y debilidad, y
son responsables del empeoramiento de las condiciones de vida de
muchos millones de personas en el mundo. Las infecciones deben
tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los
síndromes de cada órgano y aparato y por afectar a
muchos sistemas del organismo, es frecuente que pongan a prueba
la pericia diagnóstica del médico.

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS.

Haremos una exposición resumida de los principales
estudios complementarios y su importancia en el
diagnóstico de cada una de las enfermedades
estudiadas.

NEUMONÍA.

• Laboratorio:

Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una
infección bacteriana, no es un dato suficientemente
sensible o específico. También se ha sugerido que
la proteína C reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de
infección bacteriana en pacientes con neumonía, pero carece de sensibilidad y
sólo podría predecirse la etiología
bacteriana con valores muy
altos de la PCR. Los estudios bioquímicos y
hematológicos pueden ser de ayuda a la hora de establecer
la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización,
pero no son útiles para determinar el agente causal, con
la posible excepción de la hiponatremia y la
elevación de la CPK que se observa en las infecciones por
Legionella pneumophila.

• Diagnóstico microbiológico.

Aunque la orientación etiológica inicial se basa
en datos clínicos, radiológicos y de laboratorio,
la forma habitual de detección del germen responsable
implica el empleo de
distintos métodos
microbiológicos. No hay una única prueba
diagnóstica que permita identificar todos los posibles
patógenos y todas tienen sus ventajas y sus
limitaciones.

• Técnicas no invasivas.

Esputo: El esputo es probablemente la muestra
más utilizada en la evaluación
microbiológica inicial. Sin embargo, es difícil
evitar su contaminación por gérmenes que
colonizan la orofaringe y que también son potenciales
agentes etiológicos de la neumonía. Además,
alrededor del 30% de los pacientes, especialmente los ancianos, o
no tienen tos productiva o son incapaces de expectorar. La
rentabilidad
diagnóstica de la tinción de Gram del esputo
depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la
rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un
resultado positivo y de la experiencia del observador.
Sólo el 25% de las muestras de esputo pueden considerarse
aceptables. Se ha intentado mejorar la calidad y fiabilidad del
esputo utilizando diversos modos de recogida de la muestra y
cuantificando el número de los leucocitos –que
presumiblemente proceden del tracto respiratorio inferior–
y/o de las células
epiteliales orofaríngeas para establecer el grado de
contaminación del espécimen. En estas
circunstancias, la visualización de una bacteria
predominante en una muestra de calidad, especialmente si se trata
de Streptococcus pneumoniae, puede ser útil para
establecer la etiología. Por otra parte, se requiere
cierta experiencia para distinguir un Streptococcus pneumoniae de
otras especies anaeróbicas de Streptococcus que colonizan
habitualmente la orofaringe y que frecuentemente contaminan las
muestras de esputo. No es raro que el paciente haya recibido o
esté recibiendo tratamiento antibiótico, lo que
constituye una dificultad añadida a la hora de interpretar
los resultados. Finalmente, la tinción de Gram es incapaz
de detectar ciertos patógenos frecuentes, como Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
spp o virus
respiratorios. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos
aunque puede ser de gran ayuda en situaciones clínicas
concretas, especialmente cuando se sospecha infección por
gérmenes que no colonizan la orofaringe como Mycobacterium
tuberculosis o
Legionella spp. En este último caso, los cultivos en
medios
específicos (?-BCYE) permiten en la actualidad un
diagnóstico rápido y relativamente sensible.

Se pueden emplear técnicas microbiológicas que
detectan la presencia de ciertos gérmenes mediante la
identificación de alguno de sus componentes, generalmente
antígenos, tanto en esputo como en otras muestras
biológicas. Las principales son:
contrainmunoelectroforesis, aglutinación de
partículas de látex, crioaglutinación y
ELISA. En cualquier caso, su utilización no puede
considerarse habitual. La inmunofluorescencia directa para la
detección de Legionella pneumophila es una prueba
rápida pero poco sensible (25-75%). También pueden
detectarse antígenos de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae. La reacción de Quellung permite la
detección del antígeno neumocócico o el
serotipado de los gérmenes aislados en cultivo, aunque su
utilización cada vez es menos frecuente.

• Sangre: El hemocultivo debe realizarse en todos
  los pacientes hospitalizados. Aunque sólo proporciona
  el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los
  casos, tiene una alta especificidad y valor pronóstico
  (17).

Existen otras técnicas que son invasivas para el
diagnóstico etiológico de las neumonías que
no constituyeron objetivo de
nuestro trabajo.

• Radiografía de Tórax.

La radiografía torácica se considera el medio
diagnóstico complementario más importante de la
clínica en el estudio de los pacientes con
neumonías. A diferencia del alcance de la clínica
la radiografía ofrece varios patrones patológicos
de valor.

La neumonía lobar que consiste en una
consolidación fibrinosupurada difusa que afecta a gran
parte o a todo un lóbulo y que ofrece en la
radiografía de tórax opacidades homogéneas
con broncograma aéreo y sin distribución segmentaría
discernible.

La bronconeumonía bacteriana caracterizada por la
existencia de zonas de inflamación inespecífica lobulillar,
frecuentemente múltiples, y que muestra opacidades
radiológicas homogéneas sin broncograma
aéreo y de distribución segmentaria.

La neumonía intersticial, en la que los cambios
histológicos se circunscriben principalmente a las paredes
alveolares, y que se manifiesta con un patrón
radiológico intersticial.

La neumonía necrotizante, que en la radiografía
de tórax muestra opacidades pulmonares en cuyo seno se
pueden distinguir cavitaciones de tamaño inferior a 2cm de
diámetro.

Se habla de varios usos fundamentales del estudio
radiológico:

Diagnóstico positivo

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de complicaciones

Valoración evolutiva

Sin embargo, puede ser normal en pacientes incapaces de
desarrollar una respuesta inflamatoria como los estados
granulopénicos y en estadíos muy tempranos del
proceso
inflamatorio, en especial, si este tiene un inicio intersticial
como ocurre cuando el germen arriba al pulmón por
vía hemática. Otro factor limítrofe es la
correcta realización de la técnica, pues, en no
pocas ocasiones el paciente está polipneico o agitado o
hay que realizar el estudio acostado. La coexistencia de
afecciones como insuficiencia cardiaca, tumores, etc., puede
dificultar la interpretación de la radiografía
(18).

Aunque no es objetivo del estudio radiológico, este
puede en ocasiones sugerir un germen en especial, por ejemplo,
una imagen miliar con
gránulos finos que rápidamente se engrosan y
confluyen para constituir imágenes
bronconeumónicas a las que pueden asociarse cavitaciones,
puede sugerir la etiología infecciosa
estafilocócica.

Una imagen en lóbulos superiores con abombamiento de
las cisuras, sugiere klebsiella; neumonías necrosantes,
esto es, con cavidades menores de dos centímetros, o
neumonías abscedadas, o sea, con una o más
cavidades de más de dos centímetros, las que
sugieren un grupo de gérmenes, entre ellos, anaerobios,
bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae tipo 3,
Micobacterium tuberculosis y otras menos comunes.

Si existe buena evolución clínica no siempre es
necesaria la realización de la radiografía
evolutiva. La resolución radiológica puede demorar
entre tres y ocho semanas, esto está influido por la
asociación de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la edad del paciente. No se concibe un estudio
diagnóstico de neumonía que no incluya como
criterio la radiografía torácica, pues, los
elementos clínicos dejan escapar el diagnóstico
incluso en manos de clínicos bien preparados (19).

PIELONEFRITIS.

Ante la sospecha de una infección
urinaria el clínico dispone de varias exploraciones
analíticas para establecer el diagnóstico. Las de
uso más frecuente en nuestro medio son:

• Examen directo de orina:

• Sedimento. La presencia en el sedimento de más de
  5-10 leucocitos por campo se considera patológica.
  Esta no es patognomónica de infección urinaria
  y alrededor del 20% de los pacientes con este hallazgo no la
  padecen, pero su ausencia pone en duda el diagnóstico
  (20).

• Tinción de Gram en orina no centrifugada.

Otros métodos: examen de leucocitoesterasa,
bioluminiscencia y fotometría, que no están
habitualmente a nuestro alcance.

• Cultivos:

Urocultivo: es la técnica fundamental en el
diagnóstico de las infecciones urinarias. No se debe
establecer un diagnóstico de certeza sin al menos un
cultivo de orina positivo, ni establecer la curación de
una infección urinaria sin un control
bacteriológico.

Hemocultivos: Se debe practicar siempre en presencia de
pielonefritis. Hasta en un 40% los resultados pueden ser
positivos.

El Gram de la orina no centrifugada permite establecer un
diagnóstico presuntivo de la infección urinaria. El
recuento del número y tipo de bacterias en la orina es un
método diagnóstico sumamente importante; en los
pacientes sintomáticos puede ser de gran utilidad
diagnóstica el estudio microscópico de la orina. La
bacteriuria microscópica, que se valora mejor utilizando
la tinción de Gram en orina sin centrifugar, se encuentra
en más del 90% de las muestras de pacientes cuyas
infecciones se acompañan de unos recuentos de colonias
iguales o superiores a 100 000 por ml, y este es un hallazgo muy
específico. Sin embargo, es frecuente que las bacterias no
puedan detectarse microscópicamente en las infecciones con
recuentos de colonias más bajos (100 a 10 000 por ml). La
presencia de bacterias en el examen microscópico de la
orina es un signo firme de infección, pero su ausencia no
excluye el diagnóstico (21). No obstante la utilidad de
este estudio, en nuestro Hospital esta técnica no se
realiza.

La práctica del urocultivo pasa por varias fases: toma
de muestra, transporte,
procesamiento e interpretación de los resultados. La toma
se realiza mediante recogida de la orina por micción
media, punción suprapúbica o punción de la
sonda, dependiendo de la situación y
características del paciente. La orina debe ser
transportada inmediatamente al laboratorio, o en su defecto,
mantenerla en nevera hasta que se pueda procesar. En el
laboratorio se realizan cultivos cuantitativos que permiten
establecer el diagnóstico de infección urinaria si
se aíslan más de 100 000 UFC/ml,
identificándose el microorganismo y estableciendo su
patrón de sensibilidades. En mujeres jóvenes con
infección urinaria sintomática no complicada, el
recuento que permite establecer el diagnóstico con elevada
sensibilidad y especificidad es el de 100 colonias, en pacientes
asintomático se requieren dos cultivos de orina; cuando
existen síntomas una sola muestra de orina es suficiente
(22-23).

Las bacterias son los agentes responsables de la mayor parte
de las infecciones urinarias.

E. coli se aísla en más del 80% de las
infecciones extrahospitalarias, especialmente en el grupo de
mujeres jóvenes sin patología urológica.
Proteus y Klebsiella así como otras enterobacterias y
Pseudomonas suelen ir asociadas a infecciones urinarias
complicadas. Entre las bacterias Gram positivas las más
frecuentes son el Streptococcus faecalis y el Staphylococcus
saprophyticus. La infección por M. tuberculosis es una
causa importante de patología del tractus genitourinario.
Los hongos infectan
pacientes con sondas vesicales, patología urinaria y
tratamiento antibiótico previo. La infección
vírica es poco frecuente, aunque producen cuadros bastante
característicos en la infancia
(24-25).

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA (MEB).

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR)
constituye el estudio fundamental. Este se obtiene a
través de la punción lumbar. Al líquido
extraído se le realizan diversos estudios:
citoquímico, tinción de Gram, cultivo, entre otros.
Todos con el objetivo de demostrar de forma directa o indirecta
la etiología.

En el caso particular de la meningoencefalitis bacteriana
podemos encontrar los siguientes resultados:

• Estudio citoquímico:

Presión elevada del LCR, aspecto turbio (aunque puede
ser claro en las primeras horas), pleiocitosis
neutrófilica, aumento en la concentración de
proteínas e hipoglucorraquia.

Los siguientes criterios se pueden aplicar para el
diagnóstico de MEB con una confiabilidad del 99% o
superior:

• Glucosa en LCR menor de 1.9 mmol/L.

• Cociente de glucosa en LCR/glucosa sérica menor de
  0.23.

• Concentración de proteína en LCR mayor de
  2.2g/L.

• Más de 2000 x 10^6 leucocitos/L o más de
  1180 x 10^6 neutrófilos/L en el LCR.

• Tinción de Gram.

Permite una rápida y precisa identificación del
agente etiológico en aproximadamente el 60 al 90% de los
casos de meningitis bacteriana. La sensibilidad global es de
aproximadamente del 75%. Los resultados pueden ser negativos y
estar en relación con un tratamiento antimicrobiano previo
y con concentraciones bajas de microorganismos en el LCR.
También pueden haber falsos positivos por la
contaminación del tubo de recogida o de los reactivos
de tinción.

• Cultivo del LCR.

Es positivo en aproximadamente el 70 al 85% de los pacientes.
La probabilidad
de identificar un microorganismo es menor en aquellos pacientes
que han recibido previamente tratamiento antimicrobiano.

• Hemocultivo.

Son positivos en una proporción variable de pacientes
con meningitis bacteriana dependiendo de cual sea el
patógeno.

El diagnóstico etiológico de presunción
suele basarse en los datos clínicos y
epidemiológicos y en el resultado de la tinción de
Gram del LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del
hemocultivo proporciona el diagnóstico etiológico
definitivo. Generalmente no está indicado
realizar una TC craneal previamente a la punción lumbar,
ya que puede retrasar el inicio del tratamiento y no aportar
datos determinantes para la conducta
terapéutica. La aparición de convulsiones y la
existencia de déficit focales son relativamente frecuentes
en la meningitis bacteriana, sobre todo en la neumocócica,
y tampoco constituyen una indicación perentoria de TC si
la enfermedad es aguda. Esta exploración sólo debe
realizarse antes de la punción lumbar cuando las
manifestaciones de irritación meníngea sean de
evolución subaguda, o se evidencie edema de la papila en
la exploración del fondo ocular, o se sospeche que el foco
primario de infección sea una otomastoiditis
crónica con colesteatoma. En estas circunstancias debe
descartarse la existencia de un absceso cerebral subyacente. La
práctica de una TC craneal estará ulteriormente
indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no
sea adecuada, en los que presenten complicaciones
neurológicas y siempre que existan dudas acerca del
diagnóstico (26).

Las características del líquido
cefalorraquídeo deben sugerir el origen bacteriano, y a
partir de aquí, hay que buscar el microorganismo y
estudiar su sensibilidad a los antibióticos. El estudio
del sedimento del líquido cefalorraquídeo con
tinción Gram es de extraordinario valor y complementado
con datos epidemiológicos y clínicos orienta el
tratamiento en más del 50% de los casos. No obstante,
entre el 25 al 50% de las meningitis pueden tener un
líquido cefalorraquídeo en el cual el Gram no logre
demostrar bacterias, por ello se han estudiado otros
métodos de diagnóstico rápido. Sin duda una
de las vías más prometedoras es la que se dedica a
la detección de los antígenos bacterianos en el
líquido cefalorraquídeo, en el suero y en la orina.
Se utilizan para ello anticuerpos contra las partículas
capsulares de los microorganismos más frecuentes:
neumococo, meningococo, H. influenzae y el estreptococo del grupo
B y técnicas de detección diversas (27-28).

LEPTOSPIROSIS.

El diagnóstico en la leptospirosis se basa en las
siguientes pruebas:

• Examen directo de sangre y líquido
  cefalorraquídeo en campo oscuro el cual es
  difícil que permita la identificación del
  germen y está sujeto, además, a falsos
  positivos, por lo que se recomienda confirmar el
  diagnóstico con otros métodos.

• Examen cultivo: con los métodos apropiados (suero
  de conejo o de albúmina y ácidos grasos),
  durante la primera semana los hemocultivos suelen ser
  positivos en casi todas las cepas de leptospiras, lo mismo
  sucede en la fase aguda con el cultivo del líquido
  cefalorraquídeo. A partir de la primera semana y
  durante varios meses la orina contiene leptospiras, aunque
  intermitentemente y a baja concentración, lo cual
  permite su aislamiento. En cualquier caso el tiempo de
  generación de especies es tan prolongado que el
  aislamiento no tiene éxito antes del séptimo al
  decimocuarto día, por lo que es aconsejable mantener
  el cultivo durante cuatro a seis semanas.

• Inoculación a animal: no ofrecen más
  posibilidades de aislamiento que los métodos de
  cultivos directos. Suelen utilizarse hámster o cobayas
  jóvenes, a las que se les inocula
  intraperitonealmente, de ser posible a tres animales.

• Examen serológico: hay dos tipos: especie-
  especifica y la género – específica, las
  primeras permiten identificar el serotipo responsable de la
  infección, mientras que la segunda nos indica la
  presencia de la infección sin informarnos del serotipo
  causal (29).

De todos los métodos de laboratorios utilizados,
solamente los bacteriológicos permiten confirmar el
diagnóstico causal de la leptospirosis, sin embargo, los
requerimientos necesarios para emplear estos métodos son
complejos debido a lo cual el diagnóstico se fundamenta
principalmente en las pruebas serológicas.

Dentro de las pruebas especie – especificas se consideran las
de aglutinación microscópica y las de
aglutinación macroscópica. Las primeras son las
más empleadas para el diagnóstico, ya que es muy
sensible y especifica, utiliza cultivos vivos lo que implica
mayor laboriosidad y comporta, además, riesgo de
infección para el personal. Las de aglutinación
macroscópica se llevan a cabo con antígenos
muertos, por lo que su realización es más sencilla
si bien la reacción es menos sensible y especifica.
Además, determinan la aparición de anticuerpos
entre el sexto y el duodécimo día, con unos picos
entre la tercera y cuarta semana.

La reacción positiva puede mantenerse a títulos
bajos durante largo tiempo, incluso, años.

En las pruebas género
específicas incluyen la reacción de fijación
del complemento, hemoaglutinación, prueba
hemolítica, inmunofluorescencia indirecta y de
sensibilización eritrocitaria. El antígeno usado en
la mayoría de estas pruebas deriva del extracto de cepas
de L. biflexa.

Son pruebas poco sensibles y no especificas, pero de
fácil realización, por lo que se utilizan como
pruebas de pesquizaje en muchos laboratorios.

Durante el período febril o de leptospiremia puede
demostrarse la presencia de leptospiras en la sangre y LCR.
Durante la fase inmune o de leptospiruria el diagnóstico
se basa en la demostración de anticuerpos en el suero del
enfermo (5.º a 7.º días de la enfermedad). El
aislamiento en medios líquidos enriquecidos con ácidos
grasos de cadena larga (medio de EMJH) y la observación
directa en microscopio de
campo oscuro son dos métodos clásicos en el
diagnóstico de la leptospirosis. Sin embargo, el factor
dilución de las diferentes muestras y la dificultad de
crecimiento de las leptospiras en los medios de cultivo son
responsables de la baja sensibilidad de esta técnica, que
no suele superar el 30%. Adicionalmente, la observación
directa es causa de un número elevado de falsos positivos
al confundirse artefactos y restos celulares con leptospiras,
especialmente si éstas han perdido su movilidad. En la
actualidad el diagnóstico de laboratorio se basa en la
serología. La técnica de referencia es la
aglutinación microscópica con lectura en
campo oscuro, técnica serogrupoespecífica que por
su complejidad de realización se halla limitada a los
centros de referencia. Enfrenta el suero del paciente a una
batería de cepas de referencia, mantenidas permanentemente
en cultivo, representativas de los principales serogrupos
circulantes en una determinada región. La reacción
se considera significativa cuando se demuestra una
seroconversión o un aumento significativo del
título de anticuerpos entre dos muestras de suero
separadas de 7 a 15 días o cuando se obtienen
títulos elevados en una única muestra (1/200) en
enfermos con un cuadro clínico compatible. En los
últimos años se han desarrollado técnicas
genero
específicas de enzimoinmunoensayo de detección de
IgM anti-Leptospira. Las IgM no se positivizan antes que
los anticuerpos aglutinantes, pero su importancia se basa en la
posibilidad de llegar al diagnóstico en una única
muestra de suero, especialmente cuando se detectan títulos
bajos compatibles con anticuerpos residuales en la primera toma o
bien en aquellos casos de pacientes de áreas
endémicas y pertenecientes a grupos de riesgo que pueden
poseer títulos residuales de hasta 1/300-1/500 (30).

En Cuba, la
técnica más utilizada para el diagnóstico
serológico de la leptospirosis humana es la
hemoaglutinación pasiva, la cual ha sido aplicada hasta el
nivel del Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología (CPHE) desde 1981. En numerosos estudios
realizados se ha prestado gran atención a la
preparación de los eritrocitos procedentes de diferentes
especies de animales, los que han sido sensibilizados con
diferentes antígenos mediante diferentes métodos.
Entonces aparecen descritas numerosas sustancias para ser
acopladas a estos eritrocitos, y facilitar así su
aglutinación, entre estas sustancias se encuentran:
formaldehído, aldehído – pirúvico y acetato
crómico (31-33).

OBJETIVOS.

General.

• 1. Evaluar la utilización de los estudios
  complementarios en el diagnóstico de las principales
  infecciones bacterianas de pacientes ingresados en salas de
  Medicina Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J.
  Finlay.

Específico.

• 2. Identificar de las siguientes cuatro enfermedades
  infecciosas: neumonía bacteriana adquirida en la
  comunidad, pielonefritis aguda, meningoencefalitis bacteriana
  y leptospirosis:

• Incidencia

• Letalidad

• 3. Describir las siguientes variables en los
  pacientes por cada enfermedad.

• Edad

• Sexo

• 4. Identificar los criterios utilizados para el
  diagnóstico nosológico y etiológico de
  las enfermedades infecciosas estudiadas.

• 5. Analizar la utilización de los estudios
  complementarios.

• 6. Hacer recomendaciones sobre el valor en nuestra
  práctica de la utilización de los recursos
  complementarios en el manejo de estos enfermos.

MATERIAL Y
MÉTODO.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y
retrospectivo de los pacientes egresados vivos en el
período enero /2005 – diciembre /2006 en el HMC Dr. Carlos
J. Finlay con diagnósticos de neumonía bacteriana
extrahospitalaria, píelonefritis aguda, meningoencefalitis
bacteriana y leptospirosis con el objetivo de evaluar la
utilización de los estudios complementarios en el
diagnóstico de estas infecciones bacterianas.

Los datos fueron recogidos en una planilla de recolección
de datos creada al respecto que incluyó los datos
generales y los clínicos así como la
utilización de los estudios complementarios y el
comentario de interpretación de estos en la historia
clínica, los criterios utilizados para recoger estos datos
se especificaron en la definición de variables y la
planilla se adjunta en anexos.

Los datos se representaron en tablas y gráficos acorde al tipo de variable
analizada utilizando el programa SPSS
Estadísticas Descriptivas: utilizamos la
media aritmética, el porciento y la desviación
estándar.

DEFINICIÓN DE
VARIABLES.

RESULTADOS.

LA TABLA # 1 muestra la incidencia y letalidad de las
enfermedades en estudio, las mayores fueron por neumonía
bacteriana extrahospitalaria. La letalidad fue 0% en los
pacientes con pielonefritis y leptospirosis.

EN LA TABLA # 2 se demuestra que la neumonía bacteriana
extrahospitalaria tuvo su máxima incidencia entre los
mayores de 51 años (65.6%). La pielonefritis y la
meningoencefalitis son más frecuentes entre los 31 y los
50 años (35.7% y 38.0% respectivamente), apareciendo esta
última sólo en el 9.5% de los mayores de 71
años. La leptospirosis es más frecuente entre los
15 y 30 años (52.6%), no reportándose casos entre
los mayores de 71 años.

LA TABLA # 3 nos muestra la distribución de los
pacientes según el sexo siendo el 62.1% de la muestra del
sexo masculino. Pertenecen a este sexo: 68.7% de los casos de
neumonía bacteriana extrahospitalaria, 57.1% de los de
meningoencefalitis bacteriana y el 92.1% de los de leptospirosis.
Por el contrario la pielonefritis fue más frecuente en el
sexo femenino reportándose en el 64.2 % de los casos.

LA TABLA # 4 nos representa los criterios utilizados por
entidad par llegar al diagnóstico nosológico,
siendo el criterio clínico el más empleado: en el
95.5% de la muestra. Entre los criterios utilizados para el
diagnóstico basados en estudios complementarios tenemos
que:

La tinción directa se indicó en la
neumonía en el 51.5% y en la meningoencefalitis en el
71.4% de los casos.

El cultivo, como recurso para aislar al germen causal, se
utilizó en el 35.7 % de la muestra, empleándose
principalmente en la pielonefritis (78.5%). En la
meningoencefalitis se indicó a 3 casos de 21 (14.2%) y en
la neumonía sólo se utilizó en el 7.8%.

El estudio serológico se indicó en el 65.7% de
los pacientes con leptospirosis. La imagenología tuvo su
mayor utilización en los pacientes con neumonía, a
través de la radiografía de tórax, en el
84.3%.

En la TABLA # 5 se observa que en la neumonía el esputo
se indicó en el 51.5% siendo positivo en el 9.0% de estos,
el cultivo del esputo se indicó en el 3.1% y el
hemocultivo en el 4.6%. La radiografía de tórax fue
indicada en el 84.3% siendo positiva en el 90.7% de los pacientes
a los que se les realizó.

LA TABLA # 6 muestra los resultados de los cultivos en los
pacientes con pielonefritis indicándose el urocultivo al
ingreso en el 71.4%, sólo positivo el 22.5% y el 27.5% no
se recibió durante el ingreso. Sólo en el 16% de
los pacientes estudiados se confirmó el diagnóstico
mediante urocultivo positivo. El hemocultivo en los pacientes con
pielonefritis no se realizó en el 92.8% de estos.

LA TABLA # 7 demuestra los resultados de la tinción
directa y cultivo del líquido cefalorraquídeo en
los pacientes con meningoencefalitis bacteriana. La
tinción directa de Gram se realizó en el 71.4% de
los pacientes, el 26.6% de ellos positivos. El cultivo del
líquido cefalorraquídeo no se indicó en el
85.7% de los pacientes y de los 3 realizados sólo en un
caso fue positivo.

LA TABLA # 8 refleja la distribución de los resultados
del hemocultivo y test serológico de leptospiras en los
pacientes con sospecha de leptospirosis. El hemocultivo se
indicó en el 31.5% de los pacientes no
constatándose positividad en alguno de ellos. El examen
serológico de leptospiras se realizó en el 65.7% de
los pacientes ingresados, sólo positivo en uno de ellos,
representando el 4%. Al alta no se realizó en ninguno de
los pacientes.

LA TABLA # 9 recoge la frecuencia con que se indicaron los
estudios complementarios según su valor para el
diagnóstico. Fueron los útiles e
inespecíficos los más utilizados en el 98.8% de los
pacientes y los útiles y específicos los menos
utilizados (65.3%). Los estudios considerados como no
útiles se indicaron en la mayoría de los casos
(83.7%).

LA TABLA # 10 refleja la asociación entre la
utilización de los resultados obtenidos en los estudios
complementarios indicados y los comentarios en la historia
clínica realizados por los médicos de asistencia en
el proceso diagnóstico. Se constata que no se
recogió en las historias clínicas la
interpretación que los médicos hicieron de dichos
resultados en el 75% de los pacientes con neumonía, 83.9%
de los pacientes con pielonefritis, 66.6% de los que padecieron
meningoencefalitis bacteriana y en el 55.2% de los pacientes con
leptospirosis. En general, en nuestra muestra, no se
recogió esa información en el 70 % de las
historias.

DISCUSION DE LOS
RESULTADOS.

Este acápite lo estructuraremos abordando primero cada
una de las enfermedades infecciosas analizadas por separado y
luego haremos un comentario final en el que nos referiremos
fundamentalmente a elementos comunes que observamos respecto al
uso del estudio complementario en los pacientes con las
enfermedades estudiadas.

NEUMONÍA.

Las neumonías son infecciones agudas del
parénquima pulmonar con proliferación de
microorganismos en el interior de los alveolos que estimulan una
respuesta inflamatoria y un daño
tisular a dicho nivel. En la neumonía de naturaleza
bacteriana, la infección empieza en una zona del
parénquima y se extiende localmente hasta afectar un
segmento o un lóbulo pulmonar (34).

La incidencia real de las neumonías adquiridas en la
comunidad es
difícil de precisar, por no tratarse de una enfermedad de
declaración obligatoria y no requerir ingresos en
muchas ocasiones. Se ha referido una incidencia anual de
infecciones neumocócicas de más de 20 casos por
cada 100 mil personas mayores de 60 años de edad, al
contrario de la incidencia que presentan los pacientes más
jóvenes que es la tercera parte de la cifra (35-36). En
nuestra serie, la neumonía fue la enfermedad más
frecuente entre las cuatro estudiadas, representando el 36% de la
muestra. Esto se corresponde con que tenga una mayor incidencia,
que en el período estudiado fue de 65 casos por cada 1000
ingresos en el servicio de
Medicina Interna de nuestro hospital.

La tasa de mortalidad por cada 100 000 habitantes en Cuba ha
venido creciendo desde 42,0 en 1970 hasta 62,2 en el 2005
según nuestro anuario estadístico. No debemos
olvidar que en nuestro país la neumonía representa
la primera causa de muerte por infección, la quinta causa
de forma general y la cuarta en los pacientes mayores de 60
años (2).

En cuanto a la edad en nuestro estudio no existen notables
diferencias respecto a otros trabajos: 65.27% mayores de 60
años en el de Gonzalo Garrido (36), 69.9% mayores de 65
años en el de Singler Guayanés (37), 54.5% mayores
de 65 años en el de Cardoso Rodríguez (38) y 43.5%
en el de Álvarez de los Cuetos (39).

En nuestro estudio el 65.6% de los casos tenían
más de 51 años. Atendiendo a estos resultados,
podemos confirmar el señalamiento de que el riesgo de
adquirir una neumonía fuera del medio hospitalario aumenta
con la edad. La preponderancia de la edad avanzada en fallecidos
se cumple independientemente del germen, pero es más
pronunciada si este es Gram negativo; por lo que debe tratarse de
aislar el germen en este grupo de riesgo.

Los gérmenes no se identificaron en nuestra
casuística en la gran mayoría de los pacientes,
pero conocemos que el neumococo es causa solo del 50% de los
casos de neumonía extrahospitalaria en el anciano en
comparación con el 70% en adultos más
jóvenes (40).

William Osler en una oportunidad refiriéndose a la
neumonía en el anciano planteó: "En el anciano las
posibilidades son contra el restablecimiento. En este grupo tiene
carácter tan mortal que se ha llamado fin natural del
viejo" (41).

Existen una serie de fenómenos que nos explican por que
el anciano es más susceptible a infecciones
respiratorias, dentro de ellos tenemos:

Estos cuatro factores que rigen la mortalidad no pueden verse
aislados, pues suelen asociarse en un mismo paciente, es decir,
que un germen sea oportunista significa resaltar condiciones
predisponentes que afectan al huésped y como consecuencia
facilita la patogenicidad del germen aunque tenga alta o baja
virulencia.

Aunque la incidencia de neumonía se incrementa al
avanzar la edad, también es elevada en pacientes con
enfermedades crónicas y en las personas que sufren los
efectos adversos de las intervenciones terapéuticas y de
la hospitalización. Lacroix y colaboradores, estudiaron
prospectivamente las tasas de ingreso y mortalidad en un grupo de
5 474 pacientes con neumonía mayores de 55 años de
edad. Estos autores determinaron que el riesgo de
hospitalización era mayor en los fumadores y en los que
presentaban neumopatía crónica y que la
insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad cerebrovascular,
el
cáncer, la diabetes mellitus
y el mal estado
nutricional constituían factores predictivos de la
mortalidad (47).

En nuestro estudio la mortalidad por neumonía
extrahospitalaria fue de un 69.8% lo cual, pensamos, está
en relación, entre otras causas, con la edad promedio de
los enfermos.

El tratamiento antibiótico estuvo guiado por la
clínica y la radiografía de tórax.

La edad en nuestra muestra de enfermos sin duda marcó la
mortalidad y el valor de la clínica para el
diagnóstico. Las características clínicas
constituyeron el elemento fundamental para el planteamiento de la
hipótesis diagnóstica de
neumonía en nuestros enfermos. De hecho este criterio
imprescindible en el diagnóstico fue el más
utilizado, en el 96.8% de los pacientes. El alcance de la
clínica va, sin embargo, más allá del simple
planteamiento pues según esta se puede hablar de dos
grandes tipos de cuadros clínicos en los casos
extrahospitalarios: el cuadro de neumonías típicas
y el de neumonías atípicas.

El síndrome de neumonía típica consiste
en un cuadro febril de inicio súbito con tos húmeda
y expectoración purulenta y ocasionalmente dolor en punta
de costado y al examen físico signos de
condensación inflamatoria, la causa más frecuente
es la bacteriana.

El síndrome de neumonía atípica se
caracteriza por un inicio más gradual, tos seca,
prominencia de síntomas extrapulmonares como cefalea,
artromialgias, nausea, vómitos,
diarreas y
escasos hallazgos al examen físico respiratorio que
contrastan con un cuadro radiológico más llamativo
(48).

Se ha sugerido que esta clasificación clínica
pudiera permitir al médico presumir la etiología
más probable de la neumonía. Así,
sería más probable que una neumonía
típica estuviera causada por Streptococcus
pneumoniae, mientras que las neumonías
atípicas probablemente se asociarían a Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. No obstante, Legionella
pneumophila, por ejemplo, tiene un amplio espectro de
manifestaciones clínicas y sus distintas cepas son muy
diferentes en cuanto a virulencia.

El problema fundamental que presenta esta clasificación
es que no tiene en cuenta que la expresión clínica
de una neumonía es el resultado de una compleja interacción entre el huésped y el
patógeno causal, que puede ser muy variable de unos
individuos a otros. En los sujetos de edad avanzada, por ejemplo,
la distinción entre neumonía típica o
atípica es muy tenue, y no es excepcional que un anciano
con neumonía neumocócica tenga síntomas
inespecíficos, o que se manifieste clínicamente con
un cuadro de confusión o deterioro de una enfermedad
crónica previa (49-50).

Desde el punto de vista clínico-epidemiológico
conviene diferenciar las neumonías de adquisición
extrahospitalarias de las nosocomiales, fundamentalmente por dos
motivos:

• El agente etiológico es diferente (predominio de
  Streptococus pneumoniae en las extrahospitalarias y de
  gérmenes gram negativos en las nosocomiales).

• El tipo de enfermo (mayor importancia de los factores de
  riesgo en las nosocomiales).

Estos factores van a influir tanto en el diagnóstico
como en el tratamiento, de ahí la importancia de su
estudio por separado y la utilización de este criterio
cínico-epidemiológico ante todo paciente con
neumonía (51).

La radiografía como estudio complementario solamente se
utilizó en el 84.3% de los pacientes con neumonía.
Es conocido que siempre que se sospeche neumonía la
realización de la radiografía de tórax es
obligada. Pensamos que en nuestro estudio, el hecho de no
habérseles realizado al 100% de los pacientes, no
dependió de falta de recursos; sino de que se
subestimó la importancia de este medio para contrastar la
hipótesis
planteada por la clínica y esto puede llevar a errores
diagnósticos.

Estudios Microbiológicos.

Existen varios estudios microbiológicos y
serológicos capaces de indicar el germen causal en un
paciente con neumonía, tal como vimos en el acápite
de información previa sobre estos estudios en la
neumonía.

Dentro de los estudios microbiológicos tuvimos en
cuenta los que se realizan a partir de técnicas no
invasivas de uso más frecuente en las salas de medicina
interna y que se realizan en el laboratorio de
microbiología de nuestro hospital. Estos fueron: la
tinción directa y el cultivo del esputo y el
hemocultivo.

Cabria hacernos las siguientes interrogantes: ¿Es
necesario tratar de aislar el germen causal en todos los
pacientes? , ¿Qué características debemos
tener en cuenta para decidir si o no?

Esta pudiera ser una guía práctica para
enfrentar esta disyuntiva:

En 1997, la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) actualizó su normativa sobre NEH,
clasificando a los pacientes en las siguientes
categorías:

A- Neumonía sin criterios de gravedad y sin
factores acompañantes que hagan sospechar una
etiología no habitual. En estas circunstancias la
mortalidad es muy baja y habitualmente no precisan ingreso
hospitalario ni la realización de ninguna prueba de
diagnóstico etiológico.

B- Neumonía sin criterios de gravedad pero con
factores de riesgo que sugieren la posibilidad de
etiología no habitual. En estos pacientes la mortalidad no
suele superar el 3%, pero la probabilidad de
desarrollar complicaciones que requieran una ulterior
hospitalización asciende al 20%. En general, se recomienda
la realización de Gram y cultivo de esputo y la
obtención de dos hemocultivos.

C- Neumonía grave sin sospecha de
etiología no habitual. Además de la tinción
de Gram y cultivo de esputo y los hemocultivos, la
evaluación diagnóstica de estos casos
incluiría un estudio serológico para Legionella
spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,
Chlamydia spp y virus respiratorios.

D- Neumonía grave con riesgo de
etiología no habitual. La mayoría de los pacientes
en este grupo son ancianos con enfermedad crónica de base.
La mortalidad puede alcanzar el 25% de los casos, especialmente
durante la primera semana. Además de las pruebas
diagnósticas recomendadas en el grupo anterior, es
aconsejable la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo y su
cultivo en medio ?–BCYE y Löwenstein-Jensen,
así como la detección de antígeno de
Legionella en orina mediante ELISA.

E- Neumonía de presentación inicial muy
grave. Al contrario que los pacientes de la categoría
anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser
más jóvenes y presentan una elevada mortalidad. Su
inclusión en este grupo requiere casi siempre,
además del protocolo
diagnóstico previo, la realización de una
técnica invasiva como la punción
transtorácica con aguja fina o alguna de las
técnicas endoscópicas respiratorias (52).

De estos grupos, los pacientes que pertenecen al grupo A
habitualmente no ingresan y son tratados de forma
ambulatoria. Los pertenecientes a los grupos del C al E, se trata
de pacientes con criterios de gravedad que ingresan en salas de
terapia. En el grupo B es donde están la mayoría de
los pacientes de nuestra muestra. Por lo que en estos se
recomienda la utilización de los exámenes de esputo
(tinción directa y cultivo) y al menos dos
hemocultivos.

En nuestro estudio los esputos directos y cultivo, así
como los hemocultivos, se indicaron en el 51.5, 3.12 y 4.6% de
los pacientes, respectivamente; lo cual nos hace pensar, ante un
69.8% de mortalidad, en una subutilización de estos
complementarios.

Unido a esta subutilización también esta el
fenómeno de la baja positividad de los estudios. Estos dos
factores pueden estar en relación con varias causas;
algunas de las cuales pueden ser las siguientes:

No se tiene incorporado por algunos médicos la
práctica de tomar muestras de sangre o esputos para tratar
de aislar el o los gérmenes causales; sobre todo en
aquellos pacientes con factores de riesgos que
pueden marcar una evolución torpida de la enfermedad. Este
es el factor que consideramos principal: "si no se piensa, no se
hace".

El hecho de que la mayor parte de los pacientes de la muestra
eran mayores de 50 años, en los que se dificulta tomar
muestras de esputos efectivas, ya sea porque no cooperan o porque
presentan poca expectoración.

La predisposición de los médicos a la baja
positividad de estos estudios, ya sea por la incorrecta toma de
las muestras, demora en el traslado al laboratorio o poca
eficiencia de
este o todos estos factores a la vez. No obstante en nuestro
estudio el cultivo fue positivo en el 50 % que se les
indicó que contrasta con la baja positividad de la
tinción directa (9% de los indicados).

Algunos de los pacientes habían recibido tratamiento
antibiótico previo ambulatorio o al ingreso atendiendo a
criterios clínicos y epidemiológicos. Esto puede
constituir en algunos casos un elemento para pensar en que se
obtendrán pocos resultados positivos en estos estudios;
sin embargo la evolución torpida o no satisfactoria
además de ser criterio de cambio de
antibiótico es criterio de realización de estudios
microbiológicos para aislar el germen.

La mayoría de los pacientes se diagnostican y se
comienzan a tratar en el Cuerpo de Guardia, donde no están
creadas las condiciones para la toma de muestras de esputos y su
procesamiento.

PIELONEFRITIS AGUDA.

Cuando en presencia de una infección urinaria el
paciente tiene fiebre, escalofríos y dolor
espontáneo o provocado en la región lumbar hablamos
de pielonefritis aguda.

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas
más frecuentes de la práctica clínica
diaria. En cuanto a la incidencia en nuestro estudio esta
constituyó la segunda mayor, con 20 casos por cada 1000
ingresos en salas de medicina, solo superada por la
neumonía (65 por 1000), pero a diferencia de esta la
letalidad fue de 0.

Las infecciones urinarias abarcan un espectro clínico
muy variado, dependiendo la prevalencia, la clínica, el
tratamiento y el pronóstico del grupo de población
al que afecten (53-55). Su incidencia varía según
la edad y el sexo. En la adultez, la prevalencia en varones
disminuye a menos del 0.1%, hasta la quinta década de la
vida, en que aumenta hasta un 20%, debido a la aparición
de procesos
prostáticos. En la mujer la
incidencia es mayor en los períodos de actividad sexual y
el embarazo. Con
una prevalencia del 40%, las infecciones del tracto urinario son
la infección nosocomial más frecuente y el origen
más importante de sepsis por Gram negativos entre los
pacientes hospitalizados (56-59).

En general, la infección urinaria es más
frecuente en el sexo femenino y ocurre en algún momento de
la vida de casi todas las mujeres. En el sexo masculino aparece
poco, excepto en edades extremas de la vida o cuando existen
malformaciones y obstrucciones de la vía urinaria que
favorecen la infección.

La pielonefritis aguda fue más frecuente en nuestro
estudio en el sexo femenino 64.2% y su incidencia, al igual que
en otros estudios, aumenta en el sexo masculino con la edad y la
aparición de problemas prostáticos u otra
patología obstructiva. Esta afirmación coincide con
los resultados de nuestro trabajo en el que el 80% de los hombres
ingresados por pielonefritis eran mayores de 51 años.
Pero, en el sexo femenino el mayor numero de ingresos fueron de
mujeres menores de esta edad, con el 63.8%.

La mayoría de las infecciones sintomáticas
agudas se ven en mujeres jóvenes y según nuestros
resultados son también las de mayor número de
ingresos por esta enfermedad, lo cual puede estar en
relación con la alta incidencia de infecciones urinarias
bajas en este grupo de pacientes que constituyen el punto de
partida para desarrollar una pielonefitis aguda. Entonces es de
esperar que un adecuado manejo de aquellas disminuya la
incidencia y número de ingresos por pielonefritis.

Varios factores incrementan el riesgo de infección en
las mujeres: la actividad sexual, el uso de espermicidas y
diafragmas(inducen la colonización de E. Coli en la
vagina), retardo en la micción post coital, así
como una historia de infección urinaria reciente
(60-61).

La mujer post
menopáusica puede presentar también episodios de
infección recurrente atribuibles a orina residual post
vaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso uterino y a
disminución de estrógenos en sangre, lo cual cambia
la microflora vaginal.

Los factores de riesgo para la infección del tracto
urinario en el hombre
joven incluyen la homosexualidad, colonización secundaria del
glande y prepucio en pacientes no circuncidados, pareja sexual
con colonización vaginal por uropatógenos,
así como la infección por el VIH, por la
inmunodepresión que ocasiona.

La infección urinaria constituye el segundo tipo de
infección más común en los ancianos. La
bacteriuria asintomática es frecuente en este grupo de
edad y el número de casos excede al de las infecciones
urinarias sintomáticas, con predominio en el sexo femenino
(62-63).

Sin duda alguna, es a través del interrogatorio y el
examen físico que nos acercamos más al
diagnóstico de sepsis urinaria, incluyendo todas sus
variantes. Así sucedió en nuestro estudio donde el
criterio clínico se utilizó en el 92.8% de los
pacientes, aun cuando algunos de estos no tenían signos
típicos de fiebre, dolor lumbar o disuria, sino alguno de
ellos y la alta sospecha por factores de riesgos que presentaban,
como la edad, sexo femenino o masculino mayor de 50 años,
diabéticos mal controlados, instrumentaciones
urológicas recientes, etc. Es solo con esta sospecha
clínica previa que se puede guiar después el resto
de los estudios complementarios que no solo confirman el
diagnóstico (estudio del sedimento urinario, urocultivos,
etc) sino que son capaces de demostrar alteraciones
anatómicas y funcionales de las vías urinarias
capaces de provocar sepsis urinaria recurrente, que
entrañan el riesgo de originar bacteriemia, lesión
renal progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y
profilaxis a menudo difíciles (64).

El urocultivo debe ser indicado en la totalidad de los
pacientes. Factores como el tratamiento antibiótico
previo, evidencias clínicas de sepsis grave u otra
patología agravante hacen que se inicie el tratamiento
antibiótico sin previa realización de urocultivo,
no obstante su realización ulterior al tratamiento debe
realizarse a todo paciente con pielonefitis, pues constituye el
principal criterio de curación, sobre todo en los
pacientes con episodios de sepsis recurrente o factores de riesgo
para la recurrencia (65).

El diagnóstico etiológico de las enfermedades
urinarias infecciosas depende del cultivo de las bacterias en
orina. En nuestro estudio se realizó en el 71.4% de los
pacientes, cuando es de esperar que se indique a todos. Las
causas principales que encontramos en nuestros casos para que no
se indicara el urocultivo fue el haber comenzado con tratamiento
antibiótico y en otros no se explicaba la causa en la
historia clínica. A su vez, de los indicados solo fue
positivo en el 22.5%. Por lo que podemos decir que en nuestra
muestra sólo se confirmó el diagnóstico de
pielonefritis a través del urocultivo en el 16%. Los
resultados falsos negativos del urocultivo pueden obedecer al
tratamiento antibiótico reconocido o no con anterioridad,
la dilución por sobre hidratación, la
contaminación de la muestra con solución
antiséptica, la diuresis acuosa, una micción
reciente o por la incorrecta manipulación de la esta desde
su toma hasta su siembra e interpretación.

En todos estos casos el urocultivo fue indicado solo al
ingreso, excepto en uno, que se le realizó urocultivo al
alta para confirmar la curación.

Teniendo en cuenta estas observaciones, donde basados en la
clínica se sospechó la pielonefritis, pero
sólo en un 16% de los casos se confirmó aislando
los gérmenes en la orina y que se tuvo en cuenta la
mejoría clínica de los pacientes después del
tratamiento como único criterio de "curación";
cabría preguntarnos: ¿Se tratan todos de verdaderas
pielonefritis?,¿ Qué por ciento de ellas no lo
son?,¿ Todos curan realmente?, entendiendo por
curación no solo la mejoría clínica, que es
muy importante, sino la demostración objetiva a
través de uno o varios urocultivos bien realizados que no
hay crecimiento
bacteriano en la orina.

Sabemos que a veces es muy difícil establecer el
diagnóstico exacto, dada la contaminación tan
frecuente de las muestras de orina o el tratamiento previo del
enfermo con antibióticos. Pero algo muy diferente es que
se subvalore la importancia insustituible de estos medios
diagnósticos en la calidad de la atención
médica.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA.

La meningitis bacteriana es la infección que se produce
por la presencia de bacterias que se localizan en el espacio
subaracnoideo, entre las membranas aracnoides y piamadre. En el
proceso inflamatorio participa también el tejido nervioso
subyacente, por lo que, en todos los casos, se trata de
meningoencefalitis, con una alteración constante del
líquido cefalorraquídeo (LCR) más o menos
características de las diferentes etiologías
(66).

En nuestra serie, la meningoencefalitis bacteriana fue la de
más baja incidencia (3.4 x 1000 ingresos) pero fue la
segunda causa de muerte por sepsis de las cuatro estudiadas.
Aunque es más frecuente en pacientes jóvenes, en
nuestro estudio realizado en hospital de adultos, el 80.8% de los
pacientes eran mayores de 31 años.

La letalidad en nuestro centro en el período estudiado
fue de 4.5%. La mortalidad fue menor que la reportada en otros
trabajos, donde se han descrito tasas de letalidad entre los
adultos desde 8.5% hasta 32.6%, con claros incrementos en el
anciano( desde el 35 hasta el 50%). Esta también
varía según el germen: menor del 1% en los
pacientes con meningitis meningocóccicas, entre el 5 y 15%
en los pacientes con meningitis neumocóccicas, y
más elevado por bacilos Gram negativos (67-68).

No obstante, con el uso de las nuevas pautas de tratamiento
empíricas, recurriendo a los nuevos betalactámicos,
la mortalidad ha disminuido así como las complicaciones
(69).

Sin embargo, esta disminución no ha sido uniforme para
las diferentes etiologías: así mientras ha sido
notable en el caso de las meningitis por Neisseria meningitidis y
Haemophilus influenzae, no ha ocurrido lo mismo con las
producidas por otros gérmenes cuya mortalidad ha
descendido menos llamativamente, permaneciendo alta en pacientes
de más de 60 años. Por otro lado para el caso de la
meningitis meningocócica, la mortalidad se ha mantenido
estable durante las décadas posteriores a la
drástica reducción que conlleva la introducción de la penicilina. El
pronóstico varía ampliamente según el agente
etiológico y a veces para el mismo germen, según la
procedencia geográfica de las series estudiadas (70).

La meningoencefalitis constituye, por su gravedad, un problema
de salud en todos
los países del mundo. Entre los factores que se deben
considerar, de manera general, están: el estado
inmunológico del susceptible, la edad y la virulencia del
agente causal por una parte, y por la otra, la disponibilidad,
tanto de medios de diagnóstico como de regímenes
terapéuticos adecuados (71).

El diagnóstico definitivo de meningitis bacteriana,
cuya sospecha clínica general no es difícil, se
basa fundamentalmente en el análisis del LCR. La
punción lumbar debe realizarse a toda persona con un
síndrome meníngeo y a cualquier enfermo que
presente de forma aguda una alteración de la conciencia,
signos neurológicos o psiquiátricos especialmente
si van acompañados de fiebre o la etiología no es
clara (72). Es de resaltar el valor insustituible de la
clínica para el diagnostico de esta enfermedad en
pacientes debilitados e inmunodeprimidos como ancianos, algunos
de ellos en estado confusional agudo o con degradación de
conciencia, pacientes alcohólicos, con insuficiencias de
órganos, en los cuales el cuadro clínico puede no
ser típico y hay que mantener en ellos una alta sospecha
que nos lleven a hacer un diagnostico precoz, pues es
precisamente en este subgrupo donde se reporta la mayor
mortalidad.

Conocemos que la determinación del germen causal tiene
importancia en el diagnóstico y tratamiento de la
meningoencefalitis bacterianas pero en la práctica diaria
no utilizamos el estudio del liquido cefalorraquídeo para
la determinación del germen lo cual se reflejo en nuestro
trabajo.

Vemos que, aunque el paso más importante que es la
sospecha clínica, que se llevó a cabo al parecer
precozmente por la baja tasa de mortalidad, contrasta con los
pocos casos en los que se indicaron los estudios para tratar de
aislar el germen causal y su baja positividad.

La tinción de Gram se le indicó a 15 de 21
pacientes (71.4%) de los cuales solo fue positivo en 4 casos para
un 26.6%, en todos se encontraron Gram positivos (neumococo). El
cultivo del LCR se indicó sólo a 3 pacientes
(14.2%), de ellos uno positivo (neumococo) en un paciente de 71
años con otitis media.

En resumen, podemos decir que de todos los pacientes con MEB
sólo en 4 de ellos (19%) se siguió un tratamiento
sabiendo que germen estaba presente y así adecuar mejor
las opciones terapéuticas.

Pensamos que no existe razón válida para no
indicar estos estudios en todo paciente con MEB, si se tienen las
condiciones necesarias y la muestra para realizarlos. Debe haber
una preocupación de los médicos de asistencia por
estos estudios a la altura de la gravedad potencial de todos
estos enfermos y mantener una estrecha relación con el
laboratorio de microbiología para obtener los resultados
lo antes posible y adecuar el tratamiento antibiótico
específico al resultado.

Es posible que en algunos de los casos en los que aparecen
como que no se les indicaron estos estudios, en realidad haya
sucedido que por tratarse de un proceder que se realiza en el
cuerpo de guardia no se comento en la historia clínica su
realización y posteriormente no se recogió el
resultado del estudio en el departamento de microbiología,
lo cual no deja de ser un mal proceder médico.

LEPTOSPIROSIS.

La leptospirosis se conoce desde 1886, año en el que
Adolfo Weil describe el síndrome íctero
hemorrágico acompañado de insuficiencia
renal.

En 1915, Inada e Ido aislaron por primera vez el
microorganismo causal (73).

La leptospirosis es una zoonosis de
amplia distribución mundial, que se favorece en los climas
tropicales y cálidos y las zonas húmedas. Es
causada por espiroquetas del género Leptospira, las cuales
penetran por la piel y las
mucosas, por contacto con agua
contaminada con orina de animales infectados, entre los que se
destacan los roedores, ganado bovino, cerdo y el perro (74).

Los grupos de mayor riesgo ocupacional son los trabajadores de
los arrozales, de mataderos, alcantarillados y otras personas que
por sus actividades domesticas u ocupacionales tienen contacto
directo o indirecto con la orina de los animales.

El hombre es un
huésped accidental en la cadena epidemiológica y
pude infectarse de forma directa o indirecta. La
transmisión interhumana es rara (75).

En Cuba la leptospirosis se distribuye por todo el
país, y el número de casos diagnosticados, que
tenía un descenso hasta 1987, a partir de 1991 ha
aumentado. Las provincias más afectadas son:
Holguín, Ciego de Ávila, Camagüey, Las Tunas y
Cienfuegos, mientras que los meses que más casos se
reportan son de octubre a diciembre.

Los tipos serológicos más difundidos en Cuba
son: grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagiae y hepdomadis
(76).

La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme avanza la
edad y puede llegar al 20% o más en los pacientes con
ictericia y lesión renal que han sido tratados con
diálisis renal.

En Cuba se han producido un incremento de los fallecimientos
por esta causa. La mortalidad coincide con la época
lluviosa, además, que la mortalidad en edades adultas y en
el sexo masculino refleja lo que se conoce acerca de los grupos
de riesgo para esta enfermedad. Que el número de casos
produzca un aumento en el número de muertes, aunque es
aparentemente lógico, es algo que no debería
ocurrir si tenemos en cuenta que casi todas estas muertes son
evitables si llegaran a ser atendidas tempranamente (77).

La mortalidad de la forma anictérica es
prácticamente nula. La asociación entre ictericia e
insuficiencia renal comporta un aumento de la mortalidad cifrada
anteriormente entre el 15 y el 40% de los casos. En la
actualidad, con la mejoría de las técnicas de
sostenimiento general y la posibilidad de diálisis, la
mortalidad se sitúa alrededor del 5 al 7%. La
recuperación de los casos no fatales de leptospirosis es
completa (78-79).

La leptospirosis es más frecuente en el sexo masculino
en nuestro estudio (92.1%), comportamiento
similar al reportado en la literatura (80-82). Es
lógico suponer que la enfermedad es más frecuente
en los hombres porque son los que realizan generalmente labores
donde se exponen a los factores de riesgo. Esto lo apoya el hecho
de que en las poblaciones donde las mujeres participan igualmente
en las tareas consideradas de riesgo, esta diferencia entre los
sexos disminuye. La ocupación es un factor de riesgo
importante en la transmisión de la enfermedad, teniendo en
cuenta que existen diferencias en cuanto a la exposición a
los reservorios y fuentes de
infección (83-84).

En nuestro estudio es importante destacar que el
diagnóstico de sospecha de leptospirosis se basó
fundamentalmente en la clínica (94.7%) pero el dato
epidemiológico de realizar labores de riesgos
constituyó en la mayoría de los casos un elemento
de valor para decidir el ingreso y tratamiento del paciente como
portador de una leptospirosis.

Existen personas sin ningún riesgo ocupacional aparente
de adquirir la enfermedad, en relación con esto es
importante señalar que en muchos de los controles de foco
que se realizan en estos casos, se han encontrado grandes
cantidades de roedores en la vivienda o sus alrededores
(85-86).

Las mayores tasas de incidencia ocurrieron en los grupos de
edades de 15 a 50 años, (86.8%), es lógico suponer
que estos grupos de edades sean los más afectados pues son
estas las edades más productivas de la vida. Ningún
caso fue reportado en los mayores de 70 años.

La clínica y la epidemiología al igual que en
otras enfermedades infecciosas son esenciales para el
diagnóstico, y pensamos que el hecho de que la mortalidad
en esta enfermedad en los dos años estudiados sea 0 se
debe principalmente a la prontitud con que se ha sospechado el
diagnóstico y se ha impuesto el
tratamiento; factores estos que determinan en el
pronóstico del enfermo (87-88).

Pero no basta con solo sospecharlo, es necesario tratar de
confirmar el diagnóstico a través de los estudios
microbiológicos que antes señalamos. No se trata de
esperar los resultados de estos estudios para iniciar el
tratamiento antibiótico, pues tienen la desventaja que
demoran mucho; sino que comporta un valor epidemiológico y
nos da una medida mas exacta a la realidad de la incidencia de
esta enfermedad en nuestro medio. Específicamente en
nuestro hospital se utilizan dos métodos
diagnósticos: examen serológico de leptospiras y el
hemocultivo.

En nuestro estudio solo se realizó el hemocultivo en el
31.5% de los pacientes y todos fueron negativos. Llama la
atención el bajo índice de indicación y de
positividad de este examen; lo cual puede estar relacionado con
varias causas:

No se conocen por todos los médicos como utilizar estos
medios de diagnóstico; por lo tanto no se indican y aun
conociéndolos no se tiene incorporado su utilidad.

La demora en confirmar el diagnostico por estos
métodos, incluso antes de que el paciente este de alta,
hace que pierdan importancia para comenzar un tratamiento
antibiótico específico o para adecuar este a los
resultados y a la evolución del paciente.

La toma de la muestra se realiza después del comienzo
del tratamiento antibiótico.